La actualidad en ThinkoHealth

Todas las novedades de ThinkoHealth en un único lugar

ThinkoHealth2021-05-20CursosEnfermedades respiratoriasFormación

Tratamiento biológico del asma: una oportunidad para los pacientes sin opciones terapéuticas

La llegada de los tratamientos biológicos del asma ha supuesto un cambio radical en las expectativas de control del asma grave. “Sin duda está siendo el gran avance de la medicina en el ámbito del asma en los últimos años, asegura Vicente Plaza, neumólogo y miembro del comité científico del Curso de Experto Universitario en Tratamiento Biológico del Asma alojado en la plataforma ThinkoHealth.

Tal y como destaca Vicente Plaza, “estos tratamientos están consiguiendo que pacientes hasta ahora muy graves y prácticamente sin opciones terapéuticas, estén excelentemente controlados y sin exacerbaciones”. “En algunos, el cambio en su calidad de vida está siendo, sencillamente, espectacular”, indica el neumólogo.

El tratamiento biológico del asma está abriendo las puertas a los enfoques de tratamiento personalizado, de ahí que la formación de los especialistas en los criterios de elección de las terapias sea esencial para obtener los mejores resultados en salud. ThinkoHealth, en su apuesta por la formación y actualización del médico, ha puesto en marcha la segunda edición de este curso dirigido a neumólogos, alergólogos y farmacéuticos hospitalarios interesados en el asma grave.

La segunda edición del curso de Experto Universitario en Tratamiento Biológico del Asma ayudará a los profesionales de forma determinante a mejorar la calidad asistencial ofrecida a los pacientes con asma  grave  no controlada, señala Vicente Plaza. En el caso de profesionales con poca experiencia en la materia, servirá para empezarles a introducir en ella; y al experto le permitirá profundizar en su conocimiento, añade el neumólogo. Este curso les servirá a todos ellos para utilizar con buen juicio clínico las herramientas diagnósticas del asma grave y a seleccionar con criterio al paciente apropiado para recibir el biológico apropiado.

Este curso recoge, además, las novedades de la última actualización de la guía GEMA para el manejo del asma. Según explica Vicente Plaza, “existe un vínculo muy estrecho de esta formación con la guía GEMA 5.1, pues son precisamente los autores y redactores más destacados de la guía los que también están participando como profesores del curso. En consecuencia, éste recoge el posicionamiento y recomendaciones de la nueva GEMA 5.1.”

Vicente Plaza reconoce que, pese a que aún es pronto para hacer una valoración, la acogida que está teniendo esta nueva actualización de la guía GEMA está siendo muy buena. El neumólogo explica que entre las novedades se está valorando muy bien la posición de GEMA con respecto a las nuevas formulaciones de la denominada “triple terapia en un solo inhalador”.

La segunda edición del curso de Experto Universitario en Tratamiento Biológico del Asma, alojado en ThinkoHealth, está acreditada con 15 créditos ECTS, comienza el 1 de junio y es 100% online. El comité científico del curso está formado por Vicente Plaza, Jefe de Servicio de Neumología del Hospital Santa Creu y Sant Pau de Barcelona; Santiago Quirce Gancedo, Jefe de Servicio de Alergología del Hospital Universitario La Paz de Madrid; y Montserrat Pérez Encinas, Jefe de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid.

...
Carlos Mur- Vocal de la Junta Directiva de SEDISA2021-03-25Cursos

Atención sanitaria basada en el valor, una tendencia en alza

La atención sanitaria basada en el valor (Value Based Healthcare, VBHC) es una tendencia en la organización y gestión que aboga por un cambio de modelo en el que la prestación de servicios sanitarios no esté centrada en la cantidad sino en la calidad. Se trata, en definitiva, de la toma de decisiones basada en los resultados en salud, una propuesta que cada día cuenta con más adeptos.

Pero ¿por qué surge esta iniciativa ahora? Y ¿por qué cuenta con tanto respaldo? Esta corriente aparece a raíz de la aparición de nuevas tecnologías sanitarias, de la preocupación por el rápido aumento de los costes sanitarios, la variabilidad en la atención sanitaria y una mayor participación de los pacientes en la toma de decisiones.

Es decir, nace de una preocupación porque no se incorporen al sistema ciertas innovaciones cuando podrían suponer un gran beneficio para los pacientes. Con este principio, la medicina basada en el valor persigue ser el motor hacia una mejora del sistema sanitario en términos de resultados en salud a la vez que contribuyen a la sostenibilidad del sistema.

Una de las organizaciones que nace para impulsar la medicina basada en el valor es ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement), una entidad sin ánimo de lucro que pretende desarrollar este cambio de modelo buscando dar mayor importancia a lo que opinan y valoran los pacientes.

Para potenciar esta transformación de la atención sanitaria en España, Hopes y Luzán 5 ponen en marcha el curso online “Introducción al modelo ICHOM”. La formación consta de 7 módulos que permiten entender los conceptos claves y revisar ejemplos concretos de puesta en marcha de modelos de atención sanitaria basada en el valor.

Los alumnos dispondrán de una secuencia guiada de contenidos multimedia estructurados en la definición de conceptos, la exposición de ejemplos y videos en los que se irá avanzando desde el actual modelo sanitario, hasta un nuevo entorno centrado en la medicina basada en el valor. 

Al finalizar el itinerario de formación el alumno podrá contrastar sus conocimientos con una autoevaluación que, dada su modalidad acreditada, se convertirá en el test de conocimientos necesario para la solicitud de los créditos de FMC.

La idea es que esta formación, seguida de unos talleres prácticos, derive en proyectos de puesta en marcha para generar conocimiento y experiencia a nivel nacional. Una oportunidad única de sumarse al cambio que la sociedad de hoy demanda.

 

 

...
ThinkoHealth2021-03-02Conocimiento científicoCursosEnfermedades respiratorias

La relación entre contaminación y COVID-19, una hipótesis más que probable pero aún no documentada

El mundo entero investiga si la contaminación impacta de algún modo en la propagación del COVID-19 o si puede llegar a agravar la enfermedad. Pero ¿por qué?, ¿qué indicios llevan a la comunidad científica a plantear esta relación? La neumóloga Isabel Urrutia, coordinadora del curso de Experto Universitario en Contaminación y Enfermedades Respiratorias, explica que la hipótesis se basa en otras investigaciones que sí han probado los efectos de la contaminación en enfermedades respiratorias causadas por virus, como la neumonía o la gripe.

A raíz de este interés creciente por conocer cómo afecta la exposición a aire contaminado en la propagación y gravedad de la enfermedad por SARS CoV-2, ThinkoHealth ha incluido el tema en su Curso de Experto Universitario Contaminación y Enfermedades Respiratorias, el primero en España en analizar este binomio y para el que ya hay programada una segunda edición. La formación online incluye así un capítulo en el que los alumnos podrán profundizar en estos estudios, que parecen indicar que “sí hay una relación entre el SARS CoV-2 y la contaminación, aunque todavía no está bien documentada”, tal y como asegura la Dra Urrutia.

Contaminación y propagación del SARS CoV-2

Ya se han realizado algunos ensayos comparando las zonas de mayor contaminación de Europa o China con las de mayor incidencia de COVID-19. Las conclusiones de estas investigaciones apuntan a que efectivamente hay más contagios en las zonas con aire de peor calidad.

No obstante, esta experta incide en que se trata de estudios “sesgados” ya que puede haber otros factores que justifiquen los resultados y que no se tuvieron en cuenta, como la densidad de población o la situación socioeconómica de los habitantes de la zona.

Se trata de sesgos importantes porque se ha comprobado que son dos aspectos fundamentales en la transmisión del virus, ya que se sabe que se extiende con mayor facilidad en las zonas donde hay mayores aglomeraciones, en barrios pobres donde conviven muchas personas en poco espacio o cuando no se cumplen adecuadas medidas de higiene.

La Dra. Urrutia insiste así en que “no se puede asegurar, a día de hoy, que la contaminación es un factor de riesgo, pero se puede decir que hay evidencia disponible como para que esta hipótesis de trabajo tenga futuro”. De hecho, algunos estudios americanos sí han tenido en cuenta la variable socioeconómica y siguen indicando la posible relación entre la exposición a material particulado (PM) con una mayor expansión de este coronavirus.

Contaminación y agravamiento del cuadro por COVID-19

Donde parece haber mayor consenso es en el efecto que puede tener la contaminación en personas con COVID-19. Sigue sin haber evidencia científica de peso al respecto, pero como aclara la Dra. Urrutia, “no es una ocurrencia de alguien, sino que la hipótesis se basa en que sí hay certezas en otros estudios que sustentan que la contaminación agrava el cuadro de pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por otros virus”.

Hay evidencia reciente que refleja, por ejemplo, que sea cual sea la causa de un distrés respiratorio, será más grave y mortal en quienes han estado expuestos a contaminación de forma prolongada. Además, respirar aire de mala calidad lleva implícito un daño al sistema inmunitario y parece que la exposición a largo plazo a estos contaminantes también podría acelerar la denomina tormenta de citoquinas que desencadenan los pacientes con COVID-19 con un pronóstico más grave.

Lo que sí está ya demostrado es que la pandemia está incrementando los niveles de polución, debido al miedo de la población a utilizar el transporte público. Este asunto preocupa a la comunidad científica porque, si bien parece que no se han incrementado aún las consultas ni visitas a servicios de urgencias, sí podría acabar afectando en un futuro, aumentando la incidencia de las enfermedades respiratorias y emporando la sintomatología de quienes ya están diagnosticados.

...
David Hernández Viada- Learning Office and Content Manager en Luzán 52021-02-17E-learningFormación

Comunidades virtuales:  el conocimiento tiene más valor si se comparte

Desde la irrupción de Internet y posteriormente el apogeo de las redes sociales, el valor de las comunidades virtuales como medio para relacionarnos socialmente y para compartir conocimiento es incuestionable. En el seno de la comunidad científica, la posibilidad de conectar rápidamente -anytime, anywhere – entre especialistas está permitiendo un nivel de avance sin parangón en la historia de la humanidad.

La Comunidad Virtual revela toda su importancia en el contexto COVID actual y debe responder a las necesidades de aprendizaje y desarrollo de sus miembros facilitándoles la compartición del conocimiento.  Para ello, se debe poner a disposición de sus usuarios una serie de herramientas que faciliten la comunicación, la posibilidad de compartir recursos de todo tipo y un entorno colaborativo para realizar, por ejemplo, trabajos de investigación, desarrollar coautorías, proyectos conjuntos, etc.

La creación de nodos de conocimiento y experiencia avalados por expertos permitirá aumentar la confianza de los especialistas en su propia práctica.

El “espacio” digital de la Comunidad

El desarrollo de una Comunidad virtual necesita de un entorno tecnológico altamente usable, amigable y adaptado a todo tipo de dispositivos. Más recomendable aún si este espacio tiene su propia app mobile que permita la conexión con los miembros y recursos de la comunidad en el momento justo que se requiere.

El entorno deberá tener un mínimo de herramientas de comunicación de tipo síncrono (chats, webinars) y asíncrono (foros, correo) para facilitar la interconexión. Así como una configuración de roles donde se puedan definir los permisos de los usuarios (community manager, administrador, etc.) y un sistema de creación de comunidades, subcomunidades e incluso grupos privados que puede ofrecer entornos de trabajo para cada ámbito.

Apartado especialmente importante es el de ofrecer espacios de trabajo más allá del “muro” de la comunidad donde se publican noticias o recursos. En este sentido, disponer de la posibilidad de crear blogs o wikis para el trabajo colaborativo es un valor añadido que se debe tener muy en cuenta.

Por último, se debe disponer de un sistema de informes que recoja toda la actividad en el entorno e incluso que permita configurar los dashboard que se necesiten. Para este cometido la posibilidad de conexión de la base de datos de la plataforma con herramientas como Qlik o Pentaho nos ofrece un mundo lleno de posibilidades para la denominada minería de datos. Esto nos permitirá evaluar los procesos, actividades y resultados para aplicar correcciones y mejoras.

La importancia de la dinamización de la Comunidad.

Factor clave del éxito es utilizar la metodología adecuada para la dinamización grupal. La figura del Community Manager (CM) debe lograr que el usuario perciba su valor en el seno del grupo y que observe que sus opiniones cuentan. El participante debe saber que los recursos que comparte son útiles y que sus necesidades de aprendizaje quedan satisfechas. El papel del CM como mediador es vital para lograr el desarrollo de una Comunidad bien cohesionada.

Además, toda Comunidad puede requerir de cierto estímulo y engagement para lograr su mantenimiento y progreso. La integración de la gamificación en una Comunidad logra unos resultados asombrosos para incrementar la participación de los usuarios. Existen diversas formas para hacerlo, las más utilizadas son las que otorgar puntos, coins, créditos, etc.  a los usuarios en actividades participativas que permitan alcanzar “niveles” simbolizados por “badges” (Experto, Gurú, Novato…). La inclusión de un ranking de participación en la que figuran los líderes de la comunidad, así como reconocer la participación señalando, por ejemplo, el “Post de la semana”, el “blog del mes” resulta muy beneficioso para lograr un “enganche” mayor.

Acelerando los procesos de aprendizaje

La Comunidad debe funcionar como un acelerador de procesos de aprendizaje e integración de equipos. Si a través de ella se logra que el usuario la vea como su entorno de trabajo habitual se fidelizará a ella y la comunidad se erigirá como un referente científico de primer orden.

Un artículo de David Hernández Viada, Learning Office and Content Manager en Luzán 5

...
Esteban Jódar Gimeno- Coordinador ARC RCV 2021-01-21EventosFormaciónARC

A las puertas de una "nueva" segunda edición del ARC RCV

Como coordinador del encuentro, me gustaría animaros a participar en la segunda edición del ARC RCV, un congreso en el que se hará una revisión de las comunicaciones y publicaciones más importantes del año 2020 relacionadas con el riesgo cardiovascular. El objetivo es convertir el ARC RCV en un clásico de la actualización en riesgo cardiovascular, ya que se trata de un concentrado de ciencia único en el que los asistentes podrán conocer las últimas novedades sobre las intervenciones que pueden reducir de forma muy notable el riesgo cardiovascular de los pacientes y, todo ello, desde un abordaje multidisciplinar al integrar durante el congreso el punto de vista de las distintas especialidades implicadas.

El encuentro tendrá lugar del 29 de enero al 12 de febrero y, de forma excepcional debido a la pandemia de COVID-19, se celebrará de forma virtual siguiendo una innovadora metodología diseñada por Luzán 5 para el desarrollo de eventos online ágiles y participativos. Esto permitirá que los asistentes puedan acceder durante diez días a las distintas mesas temáticas, ofreciéndoles así una mayor flexibilidad a la hora de visualizar las ponencias. Insuficiencia cardiorrenal, anticoagulación, control intensivo lipídico y “diabesidad”, concepto con el que se conoce el vínculo entre obesidad y diabetes, serán los cuatro temas por revisar.

El encuentro culminará el 12 de febrero con una mesa redonda que será retransmitida en streaming y en la que se podrá interactuar con los ponentes, de manera que todos los congresistas puedan formar parte activa del debate. Además, la participación en la reunión se puede complementar con un curso online, diseñado con contenidos extraídos de estas jornadas, y se podrán acreditar de forma oficial tanto la asistencia al congreso como el curso.

Desde mi punto de vista, lo más positivo de esta reunión es que permite actualizarse en un tiempo récord de forma exhaustiva pero dinámica, debatiendo con algunos de los mejores expertos en riesgo cardio-vascular de diferentes especialidades.

El reto en esta edición es consolidar el éxito del pasado año, en el que se logró la participación de diez líderes de opinión, 185 participantes y una audiencia cercana a los 297.000 profesionales por impactos en medios. En esta edición, el congreso contará con la fundación Micelium, estará avalado por Saedyn y Hospital Quirón Salud, y estará patrocinado por Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb y Novo Nordisk.

Esteban Jódar Gimeno

Jefe de Deptº de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Quirón Salud Madrid.

Profesor de Endocrinología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea. Madrid.

 

...
ThinkoHealth2020-11-21CursosEnfermedades respiratorias

Formación en contaminación, la asignatura pendiente de neumología

La incidencia de enfermedades respiratorias crónicas como asma o EPOC no para de crecer en todo el mundo y se debe, en gran parte, a los altos niveles de contaminación a los que estamos expuestos. Una mala calidad del aire no sólo hace que más personas enfermen, sino que también impacta en la evolución de la patología.

La contaminación se convierte, así, en un problema de salud de primer orden en nuestro país, ya que se estima que en torno al 95% de la población respira aire contaminado y, como consecuencia, se producen cada año aproximadamente 10.000 fallecimientos.

Para Isabel Urrutia, del Servicio de Neumología del Hospital Galdakao-Usansolo (Bizcaia) y miembro del comité científico del "Curso Experto Universitario en Contaminación y Enfermedades Respiratorias" de ThinkoHealth, es "clave" que los neumólogos profundicen en este binomio contaminación-enfermedad respiratoria, para que luego puedan enseñar a los pacientes qué contaminantes les afectan y con qué herramientas cuentan para evitar esa exposición tan perjudicial para su salud. 

EDUCAR AL PACIENTE EN CONTAMINACIÓN

Quienes ya han sido diagnosticados con una enfermedad como la EPOC, deberían tener en cuenta antes de salir a la calle cuáles son los niveles de contaminación del aire, ya que se sabe que durante los picos de contaminación se atienden un mayor número de urgencias relacionadas con estas enfermedades y hay un incremento también de las hospitalizaciones.

Para ello, un neumólogo debería haberles educado sobre qué tipo de partículas empeoran los síntomas, y podría también “recetar” páginas web o aplicaciones en las que puedan consultar dicha información.

Así, estos pacientes dispondrían de la información necesaria para valorar si, por ejemplo, es preferible que en un momento dado hagan deporte en un interior en lugar de al aire libre.

EMPODERAR PARA REDUCIR EL IMPACTO DE LA EPOC EN EL SNS

El empoderamiento de los pacientes es por tanto clave para ayudarles a evitar la exposición a aire contaminado para un buen control de la enfermedad. Y de este modo, se podría también reducir los recursos que se utilizan para hacer frente a día de hoy a las patologías respiratorias crónicas, porque si los pacientes no ven agravados sus síntomas, necesitarán menos medicación, menos consultas a Atención Primaria y Servicios de Urgencias y menos ingresos.

Según el informe de la European Public Health Alliance (EPHA),la contaminación del aire cuesta a cada español de media 926 euros al año, una cuantía que incluye aspectos como la muerte prematura, el tratamiento médico, las jornadas laborales perdidas y otros costes sanitarios provocados por los tres contaminantes del aire que causan la mayoría de las enfermedades.

Las partículas en suspensión (PM) representan el 82’5% del gasto total, le sigue el dióxido de nitrógeno (NO₂), responsable del 15% y el ozono (O3), causante del 2,5% por combustión.

EL PAPEL DEL MÉDICO EN LA LUCHA CONTRA EL CAMBIO CLIMÁTICO

Los médicos, y en especial los neumólogos, tienen un papel esencial en la lucha contra el cambio climático. “El neumólogo tiene que hacer ahora como hizo en su día con el tabaco” cuenta la dra. Urrutia, quien cree que los políticos deberían echar mano de los sanitarios para concienciar a la población sobre el impacto que tiene la contaminación en su salud.

“La sociedad tiene que saber, por ejemplo, que una embarazada que respira aire contaminado se expone a un parto prematuro o que los niños que crecen en ciudades con altos niveles de contaminación tendrán una menor capacidad pulmonar”, insiste Urrutia.

Pero para tomar este papel activo en labores de concienciación los facultativos tienen que estar también bien formados y, por este motivo, nace el “Curso Experto Universitario en Contaminación y Enfermedades Respiratorias” de ThinkoHealth, el primer curso en España que relaciona contaminación con enfermedad respiratoria y que, dado el éxito, contará con una segunda edición.

 

 

...
ThinkoHealth2020-11-10Cursos

ThinkoHealth se estrena en Latinoamérica con el curso ALAT en Asma Grave

Se estima entre el 4 y el 5% de los pacientes asmáticos padecen asma grave, una enfermedad que tiene un gran impacto en los sistemas sanitarios de Latinoamérica. Por este motivo, nace la necesidad de una formación estandarizada para la práctica clínica sobre el diagnóstico y manejo del asma grave.

En este post entrevistamos a Gabriel García, director del Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), de jefe del Servicio de Neumología del Hospital Rodolfo Rossi La Plata (Argentina) y miembro del comité científico del curso.

En Latinoamérica se registran altas tasas de hospitalización por asma grave y un índice de mortalidad superior al promedio.¿Qué problemas encuentran en el manejo de esta enfermedad?

Las muertes por asma, posiblemente se deban a tres factores. La seguridad social o los estados en no brindar un acceso correcto a la asistencia de las personas con esta enfermedad. Los pacientes, pues muchas veces subestiman los síntomas y consideran muchas veces que están controlados y los médicos que no dedican tiempo a la educación y control de sus pacientes.

Las enfermedades respiratorias como el asma van, además, en aumento ¿a qué se debe este elevado número de casos?

Un hecho relevante en Latinoamérica es el aumento de la prevalencia en ciudades como Lima o Bogotá. Dicho incremento se asocia fundamentalmente a la contaminación ambiental. Cada año en Argentina fallecen 400 personas debidas a esta enfermedad, 2.000 en Brasil. La escasez de recursos sanitarios, las dificultades en el acceso a la asistencia y a los tratamientos de estos pacientes, junto con la falta de actualización científica por parte de los médicos que asisten a los pacientes, son las causas más involucradas en este gran problema sanitario.

¿En qué ámbito se puede avanzar más: diagnóstico, tratamiento o seguimiento?

El primer escalón es la educación. Necesitamos difundir conocimientos claros y actualizados a los especialistas que asisten a pacientes con asma grave. Debemos hacer hincapié en el tiempo que debe dedicarle el médico para la educación de sus pacientes.

En el curso de ALAT en asma grave está muy presente la Guía ALAT de Asma Grave. ¿Qué ofrece este informe?

El documento tiene el objetivo principal de ayudar a los médicos latinoamericanos especialistas a asistir sus pacientes con Asma Grave adaptados a su realidad. Para ello, se han elaborado recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y consensuadas por un grupo de expertos representantes de la mayoría de los países latinoamericanos y sociedades médicas locales.

¿Qué aporta a los profesionales este curso de ALAT en asma grave?

Mucho, pues todos los contenidos de la guía ALAT de Asma grave son tratados en profundidad. La novedosa modalidad del curso hará que los profesionales que asistan al curso comprendan la realidad de la enfermedad y adquieran las herramientas necesarias para la asistencia de sus pacientes con asma grave. Además, al inscribirse un alumno en el curso colabora con la Fundación Inspira y, de esta manera, ayuda a velar por una mejora en la salud respiratoria del continente.

...
ThinkoHealth2020-11-03Sobre nosotros

ThinkoHealth, tu ventana al conocimiento

¿Has imaginado alguna vez una plataforma con todo lo necesario para mantenerte actualizado? Eso es ThinkoHealth, un entorno de formación integral que hará que estés al día en tu especialidad con contenidos dinámicos y accesibles desde cualquier dispositivo. Todo ello, de la mano de los principales líderes de opinión que te acompañarán en todo momento en tus formaciones.

¿Cómo funciona? La web se divide en tres apartados: cursos, canales y eventos. En la primera sección encontrarás cursos universitarios y de formación continuada.

La segunda parte es la más novedosa. En la pestaña de “canales” te ofrecemos una propuesta similar a Netflix, llevada al ámbito de la formación médica. Aquí podrás escoger el formato que más te convenza: podcast, entrevista, masterclass, controversias, webinars o la opinión del experto, disfrutando cada semana con tu suscripción de nuevos contenidos. Arrancamos con el canal “Respiratorio”, pero pronto lanzaremos también el de “Oncología” y “Cardiología”.

Y por último te ayudamos a estar en contacto con otros profesionales en la sección de eventos, un punto de encuentro en el que compartir conocimiento con otros colegas y KOLs.

ThinkoHealth abre así una ventana al conocimiento poniendo el foco en la calidad de los contenidos, la flexibilidad de la metodología y el alto nivel científico de los profesionales que diseñan e imparten los programas.

Se trata de una iniciativa de Luzán 5 Health Consulting, para ayudar a los profesionales en su actualización continua lo que, en última instancia, repercute en la calidad asistencial que nuestro sistema sanitario ofrece a los pacientes.

 

 

...